Quand et pourquoi réaliser une ostéotomie tibiale de valgisation OTV ?

Au sens général, une ostéotomie est une intervention consistant à rectifier l’orientation d’un os. L’ostéotomie de valgisation est une intervention qui va redonner du valgus à un genou en varus. Explications :

Quelques rappels :

Genou : articulation faisant intervenir 3 os, fémur, tibia et patella (rotule), on y distingue 3 compartiments (voir « Glossaire Genou Dégénératif »), dont seuls les compartiments fémoro-tibiaux, interne et externe, vont intéresser les ostéotomies (flèches rouges, image 1) :

• Fémoro-tibial interne : 1
• Fémoro-tibial externe : 2
• Fémoro-patellaire : non visible ici, voir  « Glossaire Genou Dégénératif »

Seuls les compartiments fémoro-tibiaux, interne 1 et externe 2 concernent les ostéotomies. Cependant l’arthrose du compartiment fémoro-tibial externe est plus rarement très douloureuse et nécessite donc beaucoup plus rarement une ostéotomie. C’est donc le compartiment fémoro-tibial interne qui est , de loin, le plus souvent concerné.

Cartilage : structure de toute articulation qui permet à deux pièces osseuses de bouger sans douleur. Toutes les articulations (genoux, hanches, mandibule, orteils, colonne, etc.) sont constituées de cartilage.

Chondropathie : c’est une atteinte du cartilage souvent due à un traumatisme aigu, parfois des micro-traumatismes répétés. Plus localisée, visuellement de contours irréguliers, elle est souvent un tout premier stade de l’arthrose, elle-même généralement plus étendue et d’aspect régulier.

Arthrose : c’est tout simplement l’usure régulière du cartilage. Elle s’exprime essentiellement (mais pas uniquement) par de la douleur. Toute chirurgie de l’arthrose (comme l’ostéotomie) a donc d’abord pour but de soulager la douleur.

Gonarthrose : arthrose touchant le genou. Elle peut être localisée à l’un des 3 compartiments du genou : arthrose fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe ou arthrose fémoro-patellaire, pouvant nécessiter la pose d’une prothèse si les cartilages sont usés, ou une ostéotomie donc si l’arthrose est débutante.

L’ostéotomie tibiale de valgisation est proposée pour le traitement d’une arthrose du compartiment fémoro-tibial interne.

Varus / valgus : Déviation angulaire d’une articulation, vue de face. Au niveau du genou, le genu varum correspond à des jambes arquées, le genu valgum à des jambes en ‘X’.

Cette déviation est généralement fixée à la fin de la croissance, et peut s’aggraver avec les années qui passent si les contraintes liées à l’appui sont mal réparties. Dans d’autres cas elle n’apparaît qu’avec l’usure des cartilages arthrosiques, ou en raison d’une fracture mal réparée et s’aggrave régulièrement.

La mesure de la déviation en varus / valgus des membres inférieurs se fait grâce à une radiographie appelée télémétrie des membres inférieurs.

Télémétrie : radiographie devant être réalisée dans des conditions très précises, permettant de mesurer la déviation angulaire (en degrés) des membres inférieurs, debout et de face. Elle montre les déviations en genu varum ou en genu valgum. Un membre inférieur parfaitement rectiligne est dit « normo-axé ».

La télémétrie fait partie du bilan radiologique standard de la gonarthrose. C’est la radiographie essentielle de la planification d’une ostéotomie.

Quelques notions de mécanique appliquée au genou :

Pour faire simple lorsque l’on se déplace, les articulations du membre inférieur subissent des contraintes liées au poids du corps et qui peuvent entraîner de l’arthrose si elles sont excessives. Ces forces passent par une ligne imaginaire que l’on trace depuis le centre de la hanche vers le centre de la cheville. Sur un genou normo-axé (image 2 au centre), cette droite passe par le centre du genou : on constate que les contraintes sont alors réparties de façon équivalente sur le compartiment interne et le compartiment externe.

En cas de genu varum, image 4, à droite (déviation des membres la plus fréquente), cette droite passe par l’intérieur du genou, signifiant que le compartiment interne subit les contraintes de façon déséquilibrée (flèches rouges). Il se trouve en situation de s’user plus vite : l’arthrose fémoro-tibiale interne s’installe.
En cas de genu valgum, image 5, à gauche, la déviation est inverse, avec des contraintes augmentées dans le compartiment externe, avec installation d’une arthrose fémoro-tibiale externe.

Quel est le rôle de l’ostéotomie ?

Au niveau du genou, elle entraîne la modification de l’axe du membre inférieur et permet de dévier les contraintes liées à l’appui, du compartiment fémoro-tibial touché par l’arthrose vers le compartiment fémoro-tibial sain.

Ainsi, si :

• le genou est trop en varus, on effectuera (sur le tibia) une ostéotomie (tibiale) de valgisation (cas de loin le plus fréquent)
• si le compartiment est trop en valgus, on effectuera (sur le fémur) une ostéotomie (fémorale) de varisation.

L’ostéotomie du genou est donc une technique chirurgicale de soulagement de la douleur de l’arthrose.

Cependant une ostéotomie n’est efficace que s’il reste du cartilage, et au mieux s’il en reste plus de 50% (arthrose stade 1). Lorsqu’il n’existe plus de cartilage (stade 3 & 4), une prothèse de genou devient nécessaire. Une ostéotomie peut être toutefois proposée au stade 2, mais ses résultats à long terme sont moins bons que pour le stade 1.

Stades de l’arthrose : Image 6

Stade 1 : Pincement débutant < 50%

Stade 2 : Pincement > 50%

Stade 3 : Disparition complète du cartilage

Stade 4 : Usure osseuse

L’ostéotomie tibiale de valgisation en pratique :

C’est l’ostéotomie proposée le plus fréquemment.

Elle consiste à :

1. Sectionner l’os quelques cm sous le compartiment fémoro-tibial interne
2. Interposer entre les parties osseuses une cale en coin, de hauteur variable selon la correction angulaire nécessaire (mesurée au préalable sur la télémétrie)
3. Fixer le tibia ainsi corrigé par une plaque vissée spécifique, très résistante, permettant précocement la reprise de la marche en appui partiel puis total.

Ouverture de 11° ici, en pointillés rouges l’écartement après la coupe osseuse
Avec matériel de comblement, cale (en jaune), plaque et vis.

A savoir aussi : l’ostéotomie tibiale de valgisation est d’autant plus efficace qu’elle est réalisée chez un patient :

• Autour de 50 ans
• Présentant une arthrose inférieure à 50%
• Avec une déviation en varus préopératoire de 10° environ maximum

Et quand elle donne en postopératoire une correction en léger valgus.