Prothèse totale ou prothèse partielle de genou : comment décider ?

Lorsque le cartilage du genou est totalement usé, une prothèse de genou est indiquée. Un choix est alors nécessaire entre une prothèse totale qui va remplacer toutes les zones (compartiments) du genou et une prothèse partielle qui ne remplacera qu’une seule zone abîmée. Vous trouverez ci-dessous les éléments qui permettent de décider.

Tout d’abord quelques rappels :

Genou : articulation faisant intervenir 3 os, fémur, tibia et patella (rotule), on y distingue 3 compartiments (flèches rouges, image 1) :

1 : Fémoro-tibial interne

2 : Fémoro-tibial externe (côté péroné)

3 : Fémoro-patellaire

Chacun des 3 compartiments peut-être le siège de l’arthrose, de façon isolée ou associée (globale).

Image 1 : anatomie du genou.

Cartilage : élément de toute articulation qui permet à deux pièces osseuses de bouger sans douleur. Toutes les articulations (genoux, hanches, mandibule, orteils, colonne, etc.) sont constituées de cartilage (en bleu sur l’image 1)

Arthrose : c’est tout simplement l’usure régulière du cartilage. Très bien visible sur une radiographie simple, l’arthrose est matérialisée par la diminution de la distance (on dit pincement) qui sépare les deux os formant l’articulation.

Image 2 : radiographie de face du genou normal, sans arthrose.

Gonarthrose : arthrose touchant le genou. Elle peut être localisée à l’un des 3 compartiments du genou : arthrose fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe ou arthrose fémoro-patellaire, pouvant nécessiter la pose d’une prothèse partielle dite uni-compartimentale (ou mono-compartimentale), ne remplaçant que le compartiment atteint.

Lorsque l’atteinte arthrosique est globale et touche 2 ou 3 compartiments, une prothèse partielle n’est plus possible. C’est alors la prothèse totale du genou (PTG) qui permet de remplacer tous les cartilages usés.

Stades de l’arthrose. Image 3 :

1/ Pincement débutant < 50% : flèche rouge

2/ Pincement > 50%

3/ Disparition complète du cartilage

4/ Usure osseuse

Ostéotomie : au sens général, intervention consistant à rectifier l’orientation d’un os.

Au niveau du genou, elle entraîne la modification de l’axe du membre inférieur et permet de dévier les contraintes liées à l’appui, du compartiment fémoro-tibial touché par l’arthrose vers le compartiment fémoro-tibial sain.

Ainsi, si le genou est trop en varus, on effectuera (sur le tibia) une ostéotomie (tibiale) de valgisation (cas de loin le plus fréquent), si le compartiment est trop en valgus, on effectuera (sur le fémur) une ostéotomie (fémorale) de varisation. L’ostéotomie du genou est donc une technique chirurgicale de soulagement de l’arthrose. Voir les termes varus &valgus dans le glossaire

L’ostéotomie ne peut être efficace sur la douleur arthrosique que si le genou n’a pas dépassé un certain niveau d’usure.

Voir Fiche ostéotomie +++

Quelles sont les différentes prothèses de genou ?

1/ Prothèse totale de genou PTG : remplace les trois compartiments du genou (Images 4a & 4b), avec
a/ une pièce fémorale articulée en bas avec
b/ une pièce tibiale : les deux remplaçant les compartiments fémoro-tibiaux interne ET externe,
c/ le polyéthylène (matière plastique de haute résistance, peu visible aux rayons X), pièce qui redonne la hauteur de cartilage entre le fémur et le tibia.
d/ une pièce rotulienne en polyéthylène (bien visible que sur le profil) qui s’articule avec la pièce fémorale (partie fémoro-patellaire de la prothèse).

Image 4a : Prothèse totale de genou, côté droit, face & profil

Image 4b : Prothèse totale de genou, en défilé fémoro-patellaire,
montrant le polyéthylène rotulien au contact de la pièce fémorale

2/ Prothèses partielles :

a/ Prothèse uni-compartimentale interne PUCI (Image 5, à droite) : prothèse partielle du compartiment fémoro-tibial interne ou Prothèse uni-compartimentale externe PUCE (Image 6, ci-dessous) : prothèse partielle du compartiment fémoro-tibial externe.
Une prothèse mono-compartimentale est constituée d’une pièce fémorale, d’une pièce tibiale et d’un polyéthylène redonnant la hauteur du cartilage.

Image 5 : prothèse mono-compartimentale

Image 6 : Prothèse mono-compartimentale externe, genou gauche

b/ Prothèse uni-compartimentale fémoro-patellaire PFP : prothèse partielle du compartiment fémoro-patellaire (Image 7) : il n’y a pas de pièce tibiale, et la pièce fémorale ne comporte que la zone articulaire avec le polyéthylène rotulien.

Image 7 : Prothèse fémoro-patellaire, genou gauche.

Pourquoi ne pas poser d’emblée une prothèse totale à tous les patients ?

Avantages / Inconvénients des types de prothèse :

Nous l’avons vu, la prothèse totale (PTG) permet de remplacer les 3 compartiments, mais l’intervention, étendue à toute l’anatomie du genou, dure plus longtemps et la convalescence est plus longue que pour la prothèse partielle. Paradoxalement la prothèse partielle uni-compartimentale est plus délicate à mettre en place (malgré son apparente simplicité certains chirurgiens n’en posent jamais par peur de mal faire), mais la récupération est plus rapide et le ressenti du patient est très souvent meilleur que pour la PTG. Il existe cependant des contre-indications à la pose d’une PUC qui feront alors imposer une PTG :

Étendue de l’arthrose à au moins deux compartiments
Laxité ligamentaire
Grosses déviations de l’axe du membre inférieur
Obésité importante
…

Et l’ostéotomie ?

En modifiant l’axe du membre inférieur, l’ostéotomie permet de soulager efficacement et durablement un compartiment (fémoro-tibial interne ou externe) souffrant d’arthrose, mais uniquement s’il reste du cartilage, et au mieux s’il en reste plus de 50% (stade 1, Image 3). Lorsqu’il n’existe plus de cartilage (stade 3 & 4), une prothèse devient nécessaire. Une ostéotomie peut être toutefois proposée au stade 2, mais ses résultats à long terme sont moins bons que pour le stade 1. Enfin une ostéotomie peut être proposée en complément d’une prothèse pour redresser une forte déformation (rare).

Voir : Fiche ostéotomie

Quelles indications le bilan radiologique pré-opératoire donne-t-il ?

Ce bilan est essentiel au choix de la bonne prothèse, comme est essentiel aussi l’examen du genou.

Constitué de radios simples, ce bilan radiologique est très spécifique (Image 7) et reste indispensable car donne des renseignements qu’une IRM (pouvant être demandée en complément toutefois) ou un scanner ne donnent pas. Sa réalisation doit être très précise, c’est pourquoi on le prescrit si les radios que vous possédez déjà en venant au cabinet n’ont pas une précision suffisante.

Il va permettre à la fois de faire le diagnostic de l’arthrose (et de sa gravité), de montrer les troubles d’axe autour du genou et de planifier la mise en place de la prothèse par anticipation du geste chirurgical adaptée à l’anatomie du patient.

Au total ce bilan va donner de précieux renseignements permettant de décider si une prothèse partielle est réalisable ou si une prothèse totale est nécessaire.

Image 7 : Bilan radiologique d’une gonarthrose avec radiographies
de face, profil, défilé fémoro-patellaire (DFP) et télémétrie : ici une prothèse totale sera nécessaire.

Alors prothèse totale ou prothèse partielle ?

Nous l’avons vu, cela dépend de beaucoup de facteurs. La prothèse totale est souvent la solution de facilité, mais pas toujours la plus adaptée.

En résumé, on peut dire qu’il est souvent plus efficace de poser une prothèse partielle, mais ce n’est pas toujours possible.

C’est l’interrogatoire lors de la consultation, puis l’examen du genou à la recherche de tous les points douloureux et ensuite le bilan radiologique qui vont permettre de choisir.

Globalement, avec un chirurgien expérimenté, une prothèse partielle peut être possible dans 1 cas sur 2.

Image 9 : c’est le polyéthylène qui redonne l’épaisseur du cartilage dans les prothèses de genou,
entre pièce fémorale et pièce tibiale.

Image 10 : Radiographies de gonarthrose fémoro-tibiale interne et fémoro-patellaire,
avant et après la mise en place de la prothèse totale.