Séquelles des entorses de cheville [et autres douleurs de l’arrière-pied].

Les entorses de la cheville sont très fréquemment dues à des accidents sportifs. Elles peuvent également survenir lors de petits accidents de la vie de tous les jours. Dans la plupart des cas ces entorses vont récupérer sans laisser aucune gêne.  Le mode de traitement simplifié qui s’appelle le traitement fonctionnel, consiste à ne plus immobiliser la cheville dans un plâtre ou une résine et à reprendre rapidement la fonction, c’est-à-dire la marche. Mais dans un certain nombre de cas les entorses vont laisser des séquelles.

Les plaintes concernent essentiellement deux types de symptômes :

1. La cheville fragile, avec des entorses à répétition, c’est l’instabilité ligamentaire chronique due à des ligaments distendus.
2. La cheville douloureuse, par a/ une lésion ostéo-chondrale du dôme astragalien, la LODA, lésion cartilagineuse survenue lors de l’entorse et par la suite non cicatrisée. Il peut aussi s’agir b/ d’une accumulation de tissus cicatriciels dans l’angle externe de la cheville, entre astragale, tibia et péroné, dans le cadre d’un syndrome post-entorse, le conflit antéro-latéral de cheville (voir plus bas).

Tout d’abord quelques notions anatomiques :

La cheville est l’articulation entre la jambe et le pied. Elle fait intervenir (Image 1) le tibia, l’astragale (ou talus) et le péroné (ou fibula).

Les malléoles, qui sont les reliefs de la cheville palpables sous la peau, dépendent du tibia pour la malléole interne et du péroné pour la malléole externe.

L’astragale a une forme arrondie en dôme sur la radiographie de profil du pied, d’où la dénomination de dôme astragalien. De face on distingue un angle interne au contact de la malléole interne et un angle externe au contact de la malléole externe.

Image 1 : radiographie de face de l’articulation de cheville.

Les os sont unis entre eux par de solides ligaments. Les entorses de cheville concernent prioritairement le ligament latéral externe ou ligament collatéral latéral. Il est composé de 3 faisceaux (Image 2) :

1. Faisceau antérieur, ou talo-fibulaire antérieur
2. Faisceau moyen, ou calcanéo-fibulaire
3. Faisceau postérieur, ou talo-fibulaire postérieur

Il existe également un ligament latéral interne  et un ligament tibio-fibulaire antérieur et inférieur, tous deux pouvant être le siège de lésions, moins fréquentes.

Image 2 : Vue antéro-externe de l’articulation de cheville, avec le ligament latéral externe.

 Comment l’entorse de cheville se produit-elle  ?

L’entorse typique de cheville se produit lorsque l’astragale (et tout le pied avec) bascule sous le bloc tibia-péroné, pied en dedans (Images 3 et 4). C’est un mécanisme dit en ‘varus‘. Les faisceaux du ligament latéral externe sont alors +/- étirés. Au premier stade, il s’agit simplement d’une entorse bénigne, incomplète, du faisceau antérieur. Le stade le plus évolué est l’entorse grave (c’est-à-dire avec rupture complète) du faisceau antérieur et du faisceau moyen. Tous les stades intermédiaires sont possibles Le faisceau postérieur n’est généralement pas atteint.

Image 3 : Mécanisme de l’entorse du ligament externe sur une radiographie de face

Image 4 : Schéma du mécanisme l’entorse externe.

Qu’est-ce-qu’une lésion ostéochondrale du dôme astragalien ?

Il s’agit généralement d’une lésion du cartilage de l’astragale se produisant lors du déplacement en varus du pied, sur l’angle astragalien externe, côté malléole externe (Images 5 et 6).

Image 5 : Mécanisme de la LODA externe sur une radiographie de face

Image 6 : LODA externe sur une coupe IRM.

D’autres mécanismes sont toutefois possibles, même sans entorse, occasionnant des lésions de l’angle interne (côté malléole interne). On les appelle plutôt ‘ostéochondrite’ avec plusieurs formes, ostéonécrose, géode etc. (Image 7).

Image 7 : LODA interne sur une coupe IRM.

Quelle que soit l’explication exacte de toutes ces formes de lésions ostéochondrales, elles seront traitées de façon similaire.

Situations pathologiques :

Nous l’avons vu en préambule, il existe deux types de symptômes possibles dans les suites d’entorses de cheville, cheville instable ou cheville douloureuse, pouvant se décliner en plusieurs situations :

1/ Instabilité chronique de cheville : cheville instable.

La cheville est restée fragile après plusieurs épisodes d’entorses. Chaque nouvel épisode est de moins en moins douloureux et récupère de plus en plus vite. En dehors de l’épisode d’entorse la cheville n’est pas douloureuse.

Le problème est à la distension des ligaments qui n’ont pas bien cicatrisé.

Le diagnostic se fait par des radiographies en ‘varus forcé’ (Image 8) afin de faire apparaître le bâillement entre tibia et astragale (pathologique au-delà de 10°).

Image 8 : Radiographie de face de la cheville en varus forcé.

La solution thérapeutique est alors de réparer ces ligaments par une ligamentoplastie de cheville. Les interventions les plus courantes sont la remise en tension de Duquesnoy, la plastie au ligament frondiforme, la plastie au périoste ou l’hémi-Castaing.

2/ Lésion ostéo-chondrale du dôme astragalien : cheville douloureuse (1)

La cheville est stable mais est restée douloureuse, même à distance de l’entorse initiale. Il n’y a souvent pas eu d’autre épisode. Il faut savoir rechercher alors une LODA par des examens spécialisés, type IRM ou arthro-scanner.

Plusieurs solutions thérapeutiques sont possibles, ablation simple du fragment lésé, curetage – greffe de la lésion ou mosaïc-plasty. Ceci se fait par chirurgie classique à ciel ouvert ou sous arthroscopie (Image 9), par deux petits abords, les portes d’entrée.

Image 9 : l’arthroscopie de cheville.

3/ Conflit antéro-latéral de cheville : cheville douloureuse (2)

La cheville est stable mais est restée douloureuse, même à distance de l’entorse initiale. Il peut y avoir eu d’autres épisodes avec des douleurs persistantes. L’imagerie spécialisée est généralement normale, en particulier la LODA a été éliminée. Le diagnostic se fait à l’examen du pied et révèle une douleur à la palpation du carrefour externe de cheville augmentée par la mise en flexion dorsale du pied.

Il s’agit de l’accumulation entre tibia, astragale et péroné de tissus cicatriciels (Image 10) qui se font piéger et provoquent la douleur.

Image 10 : Les tissus cicatriciels du conflit antéro-latéral de cheville

 Le traitement consiste simplement à nettoyer ces tissus sous arthroscopie (Image 11), comme on le fait pour le ménisque au genou.

Image 11 : Arthroscopie pour conflit antéro-latéral de cheville

Autres pathologies douloureuses de la cheville et de l’arrière-pied :

Il existe d’autres pathologies douloureuses proches de la cheville, ayant souvent une origine sportive ou accidentelle, mais ne sont pas des séquelles d’entorse à proprement parler :

Chacune de ces pathologies, tendinite d’Achille, syndrome du carrefour postérieur, Maladie de Haglund, tarse bossu, épine calcanéenne, aponévrosite plantaire ou même maladie de Ledderhose a son traitement spécifique, médical puis chirurgical si besoin, sous arthroscopie ou par chirurgie traditionnelle.